E-skierowanie - E-skierowanie na badanie obrazowe

Zamawiasz usługę medyczną jako gość. Zaloguj się, aby śledzić swoje zamówienia i korzystać z dodatkowych funkcji!

Dane osobowe

Niezbędne do stworzenia dokumentacji i realizacji konsultacji

Imię

Nazwisko

Adres e-mail

Numer telefonu

Miasto

Kod pocztowy

Ulica i nr domu

PESEL

Wywiad zdrowotny

Niezbędne do oceny stanu zdrowia i leczenia

Czy był/a Pan/Pani poddawany/a zabiegom operacyjnym? Jakim?

Tak

Nie

Czy był/a Pan/Pani leczony/a szpitalnie? Kiedy? Z jakiego powodu?

Tak

Nie

Pytanie dla kobiet - Czy jest Pani w ciąży?

Tak

Nie

Czy choruje Pan/Pani przewlekle i przyjmuje z tego powodu leki? Jakie?

Tak

Nie

Czy ma Pan/Pani uczulenia/alergie na leki? Jakie?

Tak

Nie

Proszę opisać aktualne dolegliwości i podać ważne informacje dla lekarza

Opis...

Proszę podać na jakie badanie jest potrzebne skierowanie

Opis...

Proszę o napisanie jaką część ciała ma być diagnozowana

Opis...

Dokumentacja medyczna

(Opcjonalnie) załącz pliki dokumentacji medycznej

Przeciągnij i upuść plik, lub kliknij aby wgrać.

(Możesz wgrać do 4 plików (png, jpeg, webp, pdf), każdy maksymalnie 5MB)

Czas realizacji

Wybierz interesujący Cię czas realizacji

Standardowy

(od 1 do 3 godzin roboczych)

Błyskawiczny

(do 30 minut roboczych, dopłata 19,98 zł)

Oświadczam, że zapoznałam/em się z Regulaminem serwisu, w tym z Pouczeniem o prawie do odstąpienia od umowy oraz że akceptuję jego postanowienia

Oświadczam, że zapoznałam/em się z Polityką prywatności dotyczącą przetwarzania danych osobowych w Serwisie

Oświadczam, że podane przeze mnie w Serwisie dane są prawdziwe i kompletne

Oświadczam, że jestem pełnoletnia/-i oraz posiadam pełną zdolność do czynności prawnych

Wyrażam zgodę na wykonanie zamówionej przeze mnie usługi - świadczenia zdrowotnego przed upływem 14 dni od dnia zawarcia umowy. Oświadczam, że zostałam/-em poinformowany, że wyrażenie powyższej zgody skutkuje utratą prawa do odstąpienia od umowy

Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż:

po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie lub za pomocą innych środków komunikacji na odległość, celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji) oraz wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia.
to lekarz, po analizie formularza i/lub przesłanej przeze mnie ankiety oraz po przeprowadzeniu badania, zdecyduje o ewentualnym, wystawieniu lub odmowie wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych leków.
uniemożliwienie kontaktu z lekarzem (odmowa odebrania połączenia) będzie skutkowało brakiem możliwości odbycia konsultacji, odmową wystawienia e-recepty, e-skierowania lub e-zwolnienia bez prawa do zwrotu zapłaconej ceny.
został poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej świadczenia telemedycznego nie gwarantuje uzyskania wnioskowanej e-recepty, e-zwolnienia lub e-skierowania. Lekarz stawia diagnozę oraz podejmuje decyzję o wystawieniu lub odmowie wystawienia dokumentu po analizie formularza i po zdalnej konsultacji (badaniu) Pacjenta

Akceptuję wszystkie powyższe zgody (Zaznaczając to pole, akceptujesz wszystkie zgody wskazane powyżej)

E-skierowanie

Zamówienie zostanie zrealizowane w najkrótszym możliwym czasie.

Kod rabatowy

Suma częściowa59,00 zł

Suma59,00 zł